Par Jean-Louis Schlienger (CHU Hautepierre, Strasbourg)
Article commenté :
Long-term glycaemic control with metformin-sulphonylurea-pioglitazone triple therapy in PROactive (PROactive17)
Scheen AJ, Tan MH, Betteridge DJ et al.
Diabet Med. 2009; 26 : 1033-1039
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L’étude PROactive parue en 2005 avait montré chez des diabétiques de type 2 ayant un haut risque cardio-vasculaire que la pioglitazone (PGZ) améliorait significativement le pronostic cardiovasculaire et limitait le recours à une insulinothérapie en plus du traitement oral. Dans une analyse post-hoc conduite chez 1 314 patients non insulinotraités, les effets sur le contrôle glycémique de la PGZ à la dose de 45 mg/j en add-on d’une association metformine-sulfonylurée (MTF, SU) ont été comparés à ceux d’un placebo.
Les paramètres analysés ont été l’évolution de l’Hb A1C et les modifications du traitement anti-diabétique pendant une durée moyenne de 34,5 mois. La trithérapie (MTF + SU + PGZ) a entraîné une diminution plus marquée de la glycémie et une réduction de l’HbA1c de –0,9% versus 0,3% dans le groupe placebo à 36 mois de traitement. Le pourcentage de patients aux objectifs pour l’HbA1C a été nettement supérieur avec la PGZ : 46,4% vs 26,5% atteignent une HbA1c < 7% (p < 0,01). Il est intéressant de noter qu’une diminution du traitement a été justifiée chez 15,5% des patients traités par PGZ avec un arrêt soit de la MTF, soit de la SU. Une insulinothérapie a dû être introduite chez 16% des patients dans le groupe PGZ contre 31,1% dans le groupe contrôle (p < 0,001). Par ailleurs, la dose d’insuline était moindre dans le groupe PGZ (36 U vs 46 U p < 0,01).

Ces résultats favorables sur l’équilibre glycémique ont été obtenus au prix d’effets indésirables propres à la classe des glitazones sans que les effets indésirables graves aient été plus fréquents dans le groupe PGZ que dans le groupe contrôle. Un taux d’HbA1c plus bas sous PGZ explique la fréquence plus élevée des hypoglycémies (p < 0,01) mais la fréquence des hypoglycémies sévères est similaire dans les 2 groupes.

Ces données confortent les résultats d’autres études démontrant l’intérêt des glitazones dans le contrôle métabolique à long terme du diabète de type II. Les patients recevant de la PGZ en plus de la MTF et de la SU atteignent plus souvent l’objectif métabolique moyennant une tolérance satisfaisante, notamment sur le plan cardio-vasculaire. Il reste à présent à déterminer si la stratégie associative incluant la PGZ à l’association MTF-SU est aussi performante que celle préconisée par le consensus ADA-EASD faisant la part belle à l’insuline.