Par Laurent Vercueil (CHU de Grenoble)

Mme JM, 82 ans, était admise aux urgences en raison d’une modification récente de son comportement. Ses antécédents étaient marqués par un épisode isolé, il y a quelques années, de clonies prolongées de l’hémicorps droit, résolutif sous traitement antiépileptique, dont l’étiologie n’avait pas été retrouvée (anomalies diffuses de la substance blanche d’origine ischémique, en l’absence de lésion focale hémisphérique récente).
Depuis ces manifestations, elle était traitée par levetiracetam. Dès son admission, le diagnostic de confusion était porté, avec un contact fluctuant ainsi que des troubles du langage évoluant rapidement : elle peut donner son nom, son prénom, ou dénommer le stylographe qui lui est présenté, puis brutalement, l’instant d’après, présenter une paraphasie au cours de la dénomination (« pendrement » pour la montre), ou rester mutique et ne pas paraître comprendre la consigne.
Elle n’est pas agitée, l’exécution des ordres simples est réalisée de façon très inconstante et irrégulière. Le premier bilan réalisé aux Urgences, qui comprenait un TDM cérébral et un bilan biologique, ne mettait en évidence aucune anomalie notable. Le tableau réalisé était celui d’une confusion d’origine inexpliquée. Un EEG était réalisé (figures 1 et 2).


Figure 1


Figure 2

Cet enregistrement mettait en évidence la présence d’une activité intermittente de pointe-ondes rythmiques à 2 Hertz environ intéressant la région frontale et l’hémisphère gauche de façon prédominante (ellipse sur la figure 2). En dépit du caractère fragmenté de l’activité intercritique, bien corrélé avec les fluctuations du contact et surtout, des facultés verbales de Mme JM, le diagnostic d’état de mal partiel frontal gauche à expression confusionnelle était retenu, et un traitement oral par clobazam était associé à son traitement habituel.
L’évolution était favorable sur le plan clinique, et le lendemain l’EEG de contrôle montrait la disparition des éléments aigus avec la persistance d’un foyer d’ondes lentes de même topographie frontale gauche (figure 3).


Figure 3

Une confusion d’origine inexpliquée doit conduire à évoquer la possibilité d’un état de mal confusionnel (chez la personne âgée, état d’absence de novo ou état de mal partiel à expression confusionnelle). Le caractère fragmenté de l’activité critique mise en évidence par l’EEG n’exclut pas le diagnostic, la frontière entre crises en série et état de mal épileptique étant floue, l’absence de retour d’un état de conscience normal entre les crises constituant le critère clé du diagnostic.
Ainsi, même dans l’état de mal convulsif, il est exceptionnel que les manifestations convulsives aient une durée véritablement prolongée, la situation clinique la plus fréquente étant représentée par la répétition, de façon rapprochée, des manifestations tonico-cloniques généralisées avec un état d’inconscience permanent entre chaque accès moteur. On rappellera qu’une conférence d’experts sur le sujet a été publiée l’an dernier dans la Revue neurologique. (Pour rappel)