Par Sophie Roux (Rhumatologie, CHU Sherbrooke, Canada)
Article commenté :
Cinacalcet treatment of primary hyperparathyroidism: biochemical and bone densitometric outcomes in a five-year study.
Peacock M et al.
J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(12):4860-7.
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Le calcium extra-cellulaire régule la sécrétion de PTH par l'intermédiaire d'un récepteur de surface (récepteur du Calcium- CaR) couplé à une protéine G. Les molécules dites « calcimimétiques » miment les actions de taux élevés de calcémie sur le récepteur (diminuant la production de PTH) et pourraient être utilisées en thérapeutique pour diminuer le taux de PTH dans certains états d'hyperparathyroïdisme. Les calcimimétiques utilisés en thérapeutique et donnés par voie orale, agissent comme des modulateurs allostériques positifs en augmentant la sensibilité au calcium du récepteur, il en est ainsi du cinacalcet.
Le cinacalcet est actuellement indiqué pour le traitement de l’hyperparathyroïdisme secondaire de l’insuffisance rénale chronique chez les dialysés, et dans le traitement de l’hypercalcémie associée aux carcinomes parathyroïdiens. En Europe, le cinacalcet est approuvé pour réduire la calcémie chez les patients avec l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) chez lesquels le traitement chirurgical est inapproprié ou contre-indiqué.

Étude :
L’objectif de cette étude ouverte était d’évaluer la tolérance à long terme, et l’efficacité (paramètres biochimiques et DMO) du cinacalcet dans l’HPP.
Les résultats à 1 an de cette étude ont déjà été rapportés (Peacock et al, JCEM 2005). Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, double-aveugle, contrôlée contre placebo. Soixante dix-huit patients ayant une HPP légère à modérée ont été inclus, d’âge moyen 62 ans (27 à 83). La 1ère période de l’étude sur 12 semaines était une phase de titration où les doses étaient ajustées (début à 30 mg 2 fois/jour, et augmentation séquentielle jusqu’à 50 mg 2 fois/jour au maximum selon la calcémie); 45 patients ont terminé la 1ère année, et ont été inclus dans la phase d’extension (5 ans d’étude totale), durant laquelle ils ont tous reçu du cinacalcet (30 mg 2 fois/jour avec une phase de titration). Trente et un sujets ont complété 5 ans d’étude.
Les critères d’inclusion de l’étude initiale comprenaient : calcémie supérieure à 2.57 mmol/l et inférieure à 3.12 mmol/l, PTH sérique supérieure à 4.73 pmol/l (45 pg/ml); les critères d’exclusion comprenaient entre autres: grossesse, clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, traitement par bisphosphonate.
L’évaluation a porté sur les taux sériques de calcium, phosphore, PTH, phosphatases alcalines, et DMO (rachis lombaire, hanche totale, col fémoral, 1/3 distal du radius).

Résultats :
Pendant l’étude initiale, la moyenne des calcémies (pré-dose) dans le groupe cinacalcet diminuait à des valeurs normales 1 mois après le début du traitement, alors que la calcémie restait élevée dans le groupe placebo à 1 an. Lors de l’entrée dans la phase d’extension, une réponse identique était observée chez les sujets initialement sous placebo. Par la suite la moyenne de la calcémie chez tous les sujets est restée dans les valeurs de la normale pendant toute la durée de l’étude. La proportion de patients atteignant une calcémie ≤ 2.57 mmol/l est restée stable de la 2ème année à la 5ème année (74-92%).
Les taux de iPTH diminuaient au cours de l’étude, avec une moyenne de 110 pg/ml initialement (n=45) à 88 pg/ml à 5 ans (n=30), sans jamais se normaliser (N : 10-65 pg/ml). Les taux de phosphorémie augmentaient pour rester dans des valeurs normales pendant toute l’étude.
Les valeurs de la DMO sont toujours restées dans les limites de la normale (Z-score entre -1 et +1), sans modification significative comparativement aux valeurs initiales, et ce à tous les sites mesurés (rachis, hanche totale, col, poignet).
Le traitement a bien été toléré. 98% des sujets ont rapporté au moins un effet secondaire. Les effets secondaires les plus fréquents étaient arthralgies (38%), myalgies (27%), diarrhée (22%), infections des VAS (20%), et nausées (20%), et étaient toujours légers à modérés en sévérité. Chez 29% des sujets des effets secondaires ont été attribués au traitement : myalgies chez 9%, hypocalcémie (4%), nausées (4%), paresthésies (4%), et lithiase rénale (4%). Aucun de ces effets secondaires n’a été sérieux, et la plupart (9/13) ont duré moins d’un mois.

Conclusion :
Donc le cinacalcet apparaît comme un traitement médical de l’HPP, normalisant la calcémie et diminuant le taux de iPTH sur 5 ans, sans effet toutefois sur la DMO (à l’inverse de la parathyroÏdectomie).