Par Malou Navez (CHU de Saint-Etienne)
Article commenté :
Endonasal Endoscopic Management of Contact Point Headache and Diagnostic criteria
Mohebbi A et al.
Headache 2009 Oct 5. epub
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Cette étude prospective, non randomisée, intéresse une population de patients céphalalgiques chroniques (5,5 ans en moyenne) ne répondant pas aux traitements conventionnels (36 patients suivis) et chez lesquels on diagnostique des points de contacts nasaux susceptibles d’être impliqués dans la genèse de ces céphalées. Les critères diagnostiques utilisés sont la rhinoscopie, le test anesthésique local (AL) positif avec 50% d’amélioration après AL au niveau des points de contacts muqueux, les anomalies du scanner rhinosinusien.
Ces patients sont classés en 4 groupes selon les critères d’examen significatifs : groupe 1 (rhinoscopie +, scanner -), groupe 2 (rhinoscopie +, test AL +, scanner -), groupe 3 (rhinoscopie +, Scanner +, test AL-) et enfin groupe 4 (tous les critères sont +). Les patients ont tous été opérés (turbinectomie, septoplastie...).
L’efficacité de la chirurgie est évaluée sur la réduction de l’intensité de la céphalée (VAS) et ce sur une période prolongée de 30 mois environ.
Les résultats globaux sont satisfaisants, 83% des patients se disent améliorés, dont 11% complètement. L’analyse en sous-groupe (comparable en termes d’intensité des céphalées préopératoires) permet de montrer, que les scores d’efficacité sont corrélés au nombre de critères diagnostiques positifs retrouvés dans chaque groupe. Les patients du groupe 4 avec tous les critères positifs répondent beaucoup plus favorablement. Parmi les 36 patients céphalalgiques chroniques, 14 sont des migraineux (IHS) et 9 d’entre eux ont noté une amélioration significative.
Les auteurs concluent sur l’opportunité de proposer ce type de chirurgie chez des patients céphalalgiques chroniques rebelles présentant des anomalies de contact au niveau nasal, à condition de respecter les critères diagnostiques regroupant à la fois une rhinoscopie, un test anesthésique local, un examen scannographique contributifs .

Plusieurs études dans la littérature font état de l’implication des anomalies de contact de la muqueuse nasale au niveau du septum et des cornets dans la survenue de céphalées, en stimulant le système trigéminovasculaire et en libérant des peptides au niveau muqueux. Toutes ne sont pas concordantes en termes de diagnostic, de type de chirurgie pratiquée, d’efficacité, avec des biais concernant notamment l’inclusion des patients, les critères retenus…
Les points positifs de cette étude sont l’analyse de ces critères diagnostiques et la mesure d’efficacité sur le long terme (30 mois). Les auteurs insistent sur le fait que le geste chirurgical ne doit être proposé que si l’ensemble de ces critères est retrouvé. Cette étude comporte cependant certains biais, elle ne concerne qu’un faible échantillon de patients analysé dans chaque sous-groupe, le type de céphalée n’est pas toujours codifié (14/36 migraineux), l’efficacité est évaluée sur le seul critère de l’intensité des céphalées (pas de notion de fréquence des crises..), il n’y a pas de test local placebo, enfin seuls les patients en échec ont bénéficié d’un contrôle scannographique post-opératoire. Une étude portant sur une population plus large de patients, bien identifiée sur les critères de l’IHS, est sans doute nécessaire ; ce que concluent d’ailleurs les auteurs.

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