Article commenté :
Effects of the DASH Diet Alone and in Combination With Exercise and Weight Loss on Blood Pressure and Cardiovascular Biomarkers in Men and Women With High Blood Pressure. ENCORE Study.
Blumenthal JA et al.
Arch Intern Med. 2010;170(2):126-35.
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Blumenthal et al., dans l'étude ENCORE, essai randomisé et contrôlé, ont comparé l'approche diététique « Dietary Approaches to Stop Hypertension » (DASH-A) seule, et associée à un programme de contrôle du poids (DASH-WM) chez 144 sujets avec une pré-hypertension ou une hypertension de grade 1 (PAS, 130 -159 mm Hg; ou PAD, 85-99 mm Hg) et un BMI entre 25 et 40 kg/m².
Après 2 semaines dans la période de contrôle de poids seul, les participants ont été randomisés en un groupe contrôle, avec un régime usuel, et en 2 groupes, DASH-A avec une alimentation iso-calorique dans le but de ne pas gagner ni de perdre du poids, tandis que ceux du groupe DASH-WM avaient une alimentation inférieure de 500 calories par jour pour leur permettre de perdre approximativement 0,45 Kg par semaine.
Le régime DASH favorise une consommation plus élevée de produits laitiers pauvres en graisses, et de légumes ; une moindre consommation de graisses ; et une alimentation plus riche en fibres. Ce régime réduit significativement la pression artérielle, avec ou sans réduction de la consommation sodée. Cependant, dans l’étude ENCORE, les recommandations usuelles concernant les apports de sel ont été appliquées (2400mg/j per 2000 kcal).
Les participants de DASH-A devaient assister à des réunions hebdomadaires de 30 à 45 minutes, en petits groupes, gérées par une diététicienne, où il leur était explicitement demandé de ne pas pratiquer d'exercice et de ne pas essayer de perdre du poids.
Les participants du groupe DASH-WM recevaient les mêmes instructions concernant le régime DASH que le groupe DASH-A, mais leurs réunions, également en petits groupes de 30 à 45 minutes, incluaient en plus des recommandations cognitivo-comportementales pour favoriser une perte de poids, ainsi que des sessions d'exercice supervisé, 3 fois par semaine. L'assistance à ces réunions de groupe était importante (90% ou plus pour les 2 groupes de traitements).
Plus précisément, le programme de perte de poids était basé sur des stratégies cognitivo-comportementales avec un entraînement à la prise de conscience de la sensation de faim et de satiété. En fait, les recommandations sur le régime DASH devaient guider les individus sur quoi manger, tandis que celles des stratégies cognitivo-comportementales devaient les guider sur quand et comment manger.
Les participants ont participé à des sessions supervisées d'exercice, 3 fois par semaine, à un niveau de 70% à 85% de leur réserve en fréquence cardiaque au repos. Ces exercices consistaient en des exercices d'échauffement pendant 10 min, 30 min de bicyclette et/ou de marche ou jogging, et 5 min d'exercices de retour à l’état de repos.
Le critère primaire de l'étude était une évaluation à 4 mois de la réponse sur la pression artérielle casuelle et par MAPA. Les critères secondaires étaient également des critères intermédiaires, à savoir, les modifications de la vitesse de l'onde de pouls, de la vasodilatation flux dépendante de l'artère brachiale, de la sensibilité du baroréflexe, et de la masse du ventricule gauche.
Principaux résultats
La pression artérielle a été réduite de16.1/9.9mmHg pour le groupe DASH-WM, 11.2/7.5 mm Hg pour le groupe DASH-A, et 3.4/3.8 mm Hg pour le groupe contrôle (P < .001). Un profil similaire a été observé pour les variations de la MAPA (P <0.05). Le changement de poids moyen pour les trois groupes a été de −8.7 kg, −0.3 kg, et -0.9 kg, respectivement.
Les auteurs ont conclu qu'une perte de poids combinée à une pratique régulière d'exercices physiques diminue la pression artérielle au-delà de ce que l'on pouvait attendre du régime DASH seul.
Une amélioration plus importante a été constatée avec le régime DASH associé au programme de perte de poids et d’augmentation de l’activité physique, par rapport au régime DASH seul, sur la vitesse de l'onde de pouls, la sensibilité du baroréflexe, et la masse ventriculaire gauche (tous P < .05).
Commentaire
La méthodologie de cette étude est discutable, non pas en raison du caractère ouvert qui se comprend aisément, mais du fait de l'absence de calcul de l'effectif de patients et surtout en raison de l'ambiguïté du critère primaire d'évaluation qui expose à une inflation du risque alpha, avec au moins 4 analyses (2, pour la pression artérielle casuelle, PAS et PAD ; et 2, pour la MAPA, PAS et PAD), même si le petit p est de l’ordre de 0.01. De plus, il existe un biais de sélection quant à la comparabilité de la consommation sodée entre les trois groupes (environ 7 g/24h pour les groupes DASH A et DASH WM, et 8.5 g/24h pour le groupe « suivi usuel »).
Le résultat par contre est cohérent avec les études antérieures qui confirment l'importance du régime hypocalorique et de l'activité physique dans la réduction des chiffres tensionnels. L'originalité de cette étude est qu'elle montre l'importance de la perte de poids en sus d'un régime reconnu comme efficace dans la réduction des chiffres tensionnels (régime DASH et hyposodé).
Enfin, dernier point quant à la pertinence et à la possibilité d'extrapoler en pratique les résultats de cette étude, il s'avère que seulement moins de 10% des patients éligibles ont pu être randomisés, ce qui explique le très faible effectif de patients (seulement 144). De plus, la durée de l'étude est très courte, seulement 4 mois, ce qui est notoirement insuffisant dans les études qui concernent la perte de poids.
Il est tout de même encourageant de constater que des mesures non médicamenteuses simples, régime hypocalorique et modérément hyposodé avec une augmentation de l'activité physique, puissent avoir un effet significatif sur les chiffres de pression artérielle et surtout sur des critères intermédiaires importants que sont les atteintes des organes cibles, l’artère et le coeur. Les auteurs ont mentionné leur intention de suivre de façon longitudinale les patients inclus, et le retour sera certainement très informatif malgré les réserves émises préalablement.
Pour l'instant, même s'il n'est pas formellement validé, le message est simple : en cas d'hypertension légère, voire même dès le stade de pré-hypertension chez les sujets en surpoids ou obèses, la mise en place de mesures hygiéno-diététiques appropriées permet non seulement d'obtenir une réduction honorable des chiffres tensionnels, mais également d'améliorer l'état des organes cibles, et ceci en quelques mois.
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