Par Elisabeth Fournier-Charrière (Groupe Pédiadol et CHU Bicêtre, AP-HP)
Article commenté :
Reliability and validity of observer ratings of pain using the visual analog scale (VAS) in infants undergoing immunization injections.
Taddio A et al.
Pain 2009, 147 (1-3): 141-146.
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L’évaluation de la douleur chez le jeune enfant reste un problème difficile et beaucoup d’études emploient l’EVA pour faire une hétéro-évaluation, alors que cette méthode est peu validée. Cette équipe canadienne, très habituée à l’étude de la douleur, en particulier celle des vaccinations, a étudié les scores d’hétéro-évaluation réalisés avec l’EVA (ligne horizontale de 0 à 100 mm, avec la borne supérieure définie comme la pire douleur imaginable), attribués 5 secondes avant l’injection et 15 secondes après, par 4 observateurs indépendants (2 médecins expérimentés, une infirmière expérimentée et un étudiant) à 120 enfants de un an, lors de la vaccination rougeole-oreillons-rubéole (avec ou sans anesthésie locale trans-dermique [1] par patch d’améthocaïne à 4% [2]).
Lors de l’injection, un des 2 médecins qui vaccinait et l’infirmière qui l’assistait donnaient un score avec l’EVA ; les enfants étaient filmés, puis cotés à partir des enregistrements vidéos par l’étudiant avec un score comportemental validé précédemment par les auteurs pour la douleur de la vaccination (score MBPS : Modified Behavioural Pain Scale : pleurs, grimace, mouvements, de 0 à 10). Les vidéos ont été revues (un à deux ans plus tard) et les mêmes observateurs ont coté de nouveau avec l’EVA, sans avoir accès à leurs anciennes cotations.

La validation de la mesure par l’EVA repose sur les arguments suivants :

- bonne fidélité intra-juges : lors de la nouvelle cotation par la même personne, les scores d’EVA sont bien corrélés (r = 0.69 à 0.91), avec cependant un observateur moins performant ;
- bonne fidélité inter-juges : les scores du même enfant attribués par les deux observateurs différents sont bien corrélés (coefficient intra classe entre 0.55 et 0.97) ;
- les scores attribués au moment de l’injection et attribués sur vidéos différent peu. Les pourcentages de scores différant de plus de 20 mm sont entre 4.5 et 14 % des cas, selon les 4 observateurs ;
- bonne corrélation des scores de l’EVA avec le score comportemental MBPS (0.81 à 0.94) ;
- bonne sensibilité au changement : les scores des enfants ayant bénéficié d’anesthésie locale sont plus bas ; cependant, différence significative seulement pour les non médecins.

Les auteurs concluent, que l’EVA attribuée par un observateur est une méthode de mesure validée pour mesurer la douleur de la vaccination des nourrissons.

La démarche concerne a priori seulement les spécialistes de la validation de la mesure de la douleur, mais pour tous les soignants, et en particulier lors d’une étude, il est important de savoir quels outils sont validés. L’EVA attribuée est effectivement une méthode qui a l’avantage d’être simple à utiliser ; le bon sens peut prédire qu’elle est une méthode fiable si les utilisateurs sont expérimentés et connaissent bien tous les signes de douleur de l’enfant. Ici, elle est maniée effectivement par des experts ; ce qui explique la bonne corrélation avec le score comportemental MBPS. Cependant, il est classique de valider une mesure comportementale en s’appuyant sur la corrélation avec le score de l’EVA attribué, alors qu’ici la démarche est inversée : on peut donc reprocher à cette méthodologie de tourner en rond !

[1] Etude randomisée contre placebo déjà publiée en 2003
[2] Produit non disponible en France

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