Table des matières

Obstruction nasale

L'obstruction nasale unilatérale

L'obstruction nasale bilatérale

Les médicaments décongestionnants nasal

RHINO-SINUSITES

PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE CHRONIQUE

Rappels anatomiques

Classification des pathologies rhinosinusiennes chroniques

Diagnostic de rhinosinusites chronique

Les rhinites chroniques

Les sinusites antérieures de la face

Les pan-sinusites bilatérales et symétriques

PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE AIGUË

Rhinites aiguës

Sinusites aiguës

Définition

Interrogatoire

Examen clinique

Diagnostic

Formes cliniques

Traitement

L'ethmoïdite aiguë de l'enfant

 

 Les chapitres en rouge sont très importants à retenir

 Ceux en vert sont donnés à titre indicatif

 

 

 

 

 

Obstruction nasale

 

 

La respiration nasale est indispensable au bon fonctionnement des voies aériennes. L'obstruction nasale entraîne une respiration buccale qui est d'autant plus mal tolérée qu'il s'agit d'un nouveau-né ou d'un nourrisson, et provoquera à tout âge des troubles locaux ou généraux.

 

Le traitement de l'obstruction nasale est médical ou chirurgical. 

 

L'obstruction nasale unilatérale

 

Elle reconnaît en général une cause mécanique :

§         une déviation de la cloison nasale surtout,

§         quelquefois une imperforation choanale,

§         une malformation narinaire d'une fente labio-palatine,

§         plus rarement une tumeur bénigne (fibrome naso-pharyngien) ou maligne,

§         exceptionnellement une méningocèle.

Le traitement est chirurgical.

 

Dans un contexte symptomatique :

§         une rhinorrhée sanglante : elle doit faire évoquer avant tout un cancer naso-sinusien dont le traitement sera en règle générale radio-chirurgical.

§         une rhinorrhée purulente :

Ø       la sinusite aiguë notamment d'origine dentaire est l'éventualité la plus fréquente (cf. sinusites).

Ø       le corps étranger connu ou méconnu se rencontre chez le nourrisson, l'enfant ou la personne psychiatrique.

 

 

L'obstruction nasale bilatérale

 

La cause est située au niveau de l'orifice narinaire

Elle est facile à mettre en évidence par la simple inspection.

 

§         Si l'obstruction est permanente, cela peut être dû à une luxation du bord antéro-inférieur de la cloison, une atrésie ou une malformation.

Ø       Le traitement est chirurgical par septoplastie ou septo-rhinoplastie.

 

§         Si l'obstruction est inspiratoire, notamment à l'effort : elle est due à un collapsus des ailes du nez.

Ø       Le traitement est également chirurgical.

 

La cause est située au niveau des fosses nasales

Elle est visible en rhinoscopie antérieure ou mieux lors d’une endoscopie nasale

Elle peut être due :

§         à la déviation de la cloison nasale (cause mécanique) : traitement chirurgical

§         aux rhinites et rhino-sinusites aiguës

§         aux rhinite inflammatoires, notamment allergiques

§         aux rhinites hypertrophiques médicamenteuses (abus de vasoconstricteurs locaux) de traitement difficile : le traitement médical vasoconstricteur par voie générale est souvent inefficace

§         aux rhinopathies non inflammatoires (rhinites vasomotrices) où la dysrégulation neurovégétative joue un rôle majeur

§         à la polypose nasale, isolée ou entrant dans le cadre plus vaste d'une maladie mucociliaire (maladie des cils immobiles, mucoviscidose). Elle doit faire rechercher systématiquement un asthme associé, une intolérance à l'aspirine.

Elle se manifeste par une obstruction nasale importante associée à une rhinorrhée aqueuse et une anosmie précoce (l’anosmie est par ailleurs le témoin de l'évolution du traitement médical de la polypose naso-sinusienne).

Elle peut s'accompagner d'asthme et entrer dans un cadre plus général du syndrome de Fernand Widal : polypose naso-sinusienne, asthme et intolérance à l'aspirine et aux AINS.

 

Le traitement est avant tout médical : corticothérapie par voie générale en cure courte et par voie locale (corticothérapie en pulvérisations nasales) au long cours.

En fonction de l'évolution, ce traitement est poursuivi pendant plusieurs années ou une intervention peut être proposée : ethmoïdectomie totale bilatérale sous endoscopie. Une TDM du massif facial est alors indispensable pour préciser les obstacles et les dangers antomiques de cet acte endoscopique. Ce traitement chirurgical permet en outre une plus grande efficacité de la corticothérapie locale pendant plusieurs mois, années, voire à vie pour certains.

§         aux tumeurs malignes naso-sinusiennes à un stade évolué.

 

La cause est rétronasale, située à l'orifice choanal ou au niveau du rhinopharynx

Sa mise en évidence est difficile, nécessitant un examen spécialisé :

o        chez le nouveau-né :

Ø       l'imperforation choanale bilatérale dont le diagnostic doit être fait à la maternité devant une détresse respiratoire et des troubles de la déglutition. Son dépistage est sytématique lors de la naissance, en glissant sur le plancher des fosses nasales une sonde molle qui doit être récupérée dans l'oropharynx.

 En cas de sténose bilatérale, un geste chirurgical s'impose d'urgence.

Une imperforation choanale bilatérale est incompatible avec la vie.

 

o        chez l'enfant :

Ø       les végétations adénoïdes (hypertrophie de la tonsille pharyngienne) sont la cause la plus fréquente.

 

o        chez l'adolescent :

Ø       le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur bénigne saignante évoluant lors de la puberté masculine. Son traitement est chirurgical après embolisation artérielle de la tumeur.

 

o        chez l'adulte :

Ø       l'hypertrophie des queues de cornets, témoins de rhinite hypertrophique, peut nécessiter un traitement chirurgical

Ø       le polype solitaire de Killian est un volumineux polype en bissac prenant son origine au niveau du sinus maxillaire.

 

o        A tout âge, une tumeur maligne du rhinopharynx doit être suspectée en cas d'obstruction nasale rapidement installée, surtout si elle s'accompagne d'une épistaxis, de signes auditifs (surdité de transmission), ou cervicaux (adénopathie), surtout s’il s’agit d’un sujet asiatique ou nord-africain (épithélioma indifférencié) ou chez un enfant (lymphome malin).

 

 

 

Les médicaments décongestionnants nasal

 

§         Les médicaments systémiques sont à base de 2 vasoconstricteurs sympathomimétiques : la pseudoéphédrine (par exemple Sudafed®, Humex®) et la phénylpropanolamine (par exemple Actifed®). Ces produits sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 15 ans.

Les effets secondaires sont fréquents : neurologiques (migraines, insomnie, anxiété, confusion) ou cardio-vasculaires (HTA, tachycardie, douleurs angineuses).

Ils sont souvent associés à du paracétamol ou des antihistaminiques : il peut alors exister des effets atropiniques propres de ces antihistaminiques (sécheresse buccale, épaississement des sécrétions, des troubles de l’accomodation, une rétention urinaire, un glaucome par fermeture de l’angle).

 

§         Les décongestionnants par voie locale sont souvent plus actifs, mais sont souvent aussi plus nocifs localement. L’utilisation sur une période prolongée peut être responsable d’une obstruction nasale isolée et permanente par rhinite hypertrophique. Ils sont contre-indiqués avant l’âge de 12 ans, sauf Rhinofluimucil® (à partir de 30 mois).

 

 

 Une obstruction nasale rapidement installée et accompagnée d'une rhinorrhée muco ou purulo-sanglante doit faire évoquer une tumeur maligne naso-sinusienne ou naso-pharyngée surtout si elle est unilatérale.

 Les végétations adénoïdes sont la cause la plus fréquente d'obstruction nasale chez l'enfant.

 Une obstruction nasale isolée et permanente de l'adulte est probablement en rapport avec une déviation de la cloison nasale ou une rhinite hypertrophique par abus de vasoconstricteurs.

 

 

Rhino-sinusites

 

PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE CHRONIQUE

 

Les maladies rhinosinusiennes chroniques sont classées grâce à 2 examens complémentaires :

§         La TDM des sinus

§         l'endoscopie naso-sinusienne

Grâce à  ces deux examens, on peut isoler un grand nombre de maladies, différentes les unes des autres, nécessitant un traitement spécifique.
La pathologie rhinosinusienne chronique est très fréquente.

La nécessité d'un diagnostic précis est indispensable à un traitement efficace.


Rappels anatomiques

Massif facial : coupe coronale.

1) Cornet inférieur

2) Cornet moyen

3) Région du méat moyen avec le processus unciforme et l’ostium du sinus maxillaire

Massif facial : coupe axiale.

1) Sinus maxillaire

2) Paroi intersinusonasale

3) Septum nasal

Massif facial : coupe axiale passant par l’ethmoïde.

1) Cellules ethmoïdales

2) Sinus sphénoïdal

Massif facial : coupe axiale passant par le sinus frontal.

1) Paroi antérieure

2) Paroi postérieure

 

Classification des pathologies rhinosinusiennes chroniques

 

Il existe deux grands groupes de maladies :

§         les maladies de la muqueuse des fosses nasales (rhinites)

§         les maladies des sinus para-nasaux (sinusites)

 

 

·        Les rhinites chroniques

Les sinus sont sains. La TDM est normale. On distingue rhinites chroniques avec ou sans terrain atopique en fonction des résultats des tests allergologiques.

 

·        Les sinusites

o        les sinusites limitées topographiquement (blocage des voies de drainage des sinus) :

§         sinusites antérieures de la face : sinus maxillaire, ethmoïdal antérieur, sinus frontal

§         sinusites postérieures de la face : sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal postérieur (rares)

o        les sinusites par atteinte de la muqueuse sinusienne

§         ces sinusites sont diffuses, symétriques et ne respectent pas les voies de drainage (atteinte antérieure et postérieure). L'exemple le plus typique est la polypose endosinusienne.

 

Diagnostic de rhinosinusites chronique

 

Signes cliniques

§         obstruction nasale

§         rhinorrhée antérieure et postérieure

§         crise d'éternuements

§         douleurs et pesanteurs de la face 

§         troubles de l'odorat

 

Eléments orientant le diagnostic :

§         Une douleur importante oriente vers une sinusite antérieure de la face.

§         Un trouble de l'odorat :

Ø       une anosmie (et donc souvent une agueusie) oriente vers une pan-sinusite bilatérale et symétrique (en particulier une polypose endo-sinusienne)

Ø       une cacosmie (impression de puanteur dans les fosses nasales) est présente dans 25% des sinusites antérieures et pratiquement pas dans les autres maladies.

 

Trois éléments sont importants pour arriver à un diagnostic :

§         l'examen clinique : la sémiologie, l'examen des fosses nasales

§         la tomodensitométrie des sinus (les clichés standards de la face n'ont aucune raison d'être dans ce cadre)

§         éventuellement un test de dépistage de l'allergie (Phadiatop®)


La TDM est un examen essentiel :

§         Si la TDM est strictement normale, il n'y a pas de sinusite : les symptômes sont alors rapportés à une rhinite chronique.

§         Si la TDM des sinus est anormale : il faut rapporter cette anomalie aux symptômes constatés (certaines anomalies ne sont pas à prendre en compte). 

On peut faire le diagnostic de sinusite chronique :

§         antérieure de  la face

§         pan-sinusite bilatérale et symétrique (dont la plus typique est la polypose endosinusienne).

Cette distinction est importante car les traitements sont radicalement différents.

La TDM sert au diagnostic mais jamais à la surveillance de l'efficacité d'un traitement. Il est donc inutile de répéter cet examen. La surveillance se fera sur l'analyse de la sémiologie.

 

La TDM

§         doit comporter des coupes axiales, sagittales et coronales (sur une seule coupe on ne peut pas faire de diagnostic topographique)

§         doit être réalisé sans injection (les TDM de la face avec injection sont réservés aux pathologies tumorales).

§         doit être demandé à distance de toute poussée aiguë et à distance de tout traitement : un à deux mois après l'épisode aiguë et un à deux mois après une prise de traitement  (cortisone) : c'est à dire dans une période où il ne va pas trop mal ni trop bien.

§         certaines anomalies sont fréquemment retrouvées :

Ø       une déviation de cloison nasale

Ø       la présence de polypes (opacité des bas-fonds des sinus maxillaires), présents chez près de 30% des patients, est à négliger dans 99% des cas, car cette anomalie des bas-fonds des sinus maxillaires est en rapport le plus souvent avec une pathologie apicale dentaire (pré-molaire ou molaire) ancienne. Ces polypes ou pseudokystes n'ont aucun pouvoir pathogène ni aucune valeur sémiologique.

Ø       une variante anatomique fréquente (20% des TDM) est la concha bullosa : pneumatisation du cornet moyen qui prend un aspect bulleux. Cette variante anatomique est plus fréquente avec l'âge.

 

Les rhinites chroniques

 

·        Diagnostic

Aucun élément sémiologique ne permet de faire le diagnostic de rhinite chronique.

Les symptômes rencontrés sont :

§         l'obstruction nasale 

§         la rhinorrhée antérieure et postérieure

§         la présence d'éternuements 

§         les pesanteurs de la face 

Les douleurs violentes de la face sont rares.
Les troubles majeurs de l'odorat sont exceptionnels

Le diagnostic est donc un diagnostic d'élimination, et pour cela, il faut être sûr que le sinus soit sain, donc si la TDM est normale. La TDM doit donc être fait en période standard et non après une grosse crise de surinfection.

 

·        Formes cliniques

§         Rhinites chroniques sans terrain atopique

Ø       Les rhinites par hyperactivité non allergique : la rhinite hypertrophique (groupe disparate ayant en commun une hypertrophie permanente de la muqueuse nasale. Tabac, alcool, utilisation prolongée de vasoconstricteurs locaux, atmosphère polluée peuvent la favoriser).

Ø       La rhinite non allergique à éosinophile (NARES) : caractérisée par une augmentation locale des éosinophiles, répondant bien à la corticothérapie locale (cf. plus bas)

Ø       Les rhinites chroniques croûteuses

ü       Causes locales :

·         ozène ou rhinite atrophique croûteuse.  Elle est la plus typique mais elle est actuellement très rare. Elle se manifeste par une fétidité de l'écoulement nasal bilatéral, un aspect verdâtre de moules croûteux endonasaux, et une anosmie. Le traitement peut être médical dans les formes légères : lavage du nez mais souvent il faut réaliser un recalibrage des fosses nasales avec des implants en matière synthétique.

·         Les rhinites atrophiques croûteuses non ozéneuses : il n'y a pas de fétidité ni d'anosmie. Les causes sont diverses : infections locales répétées et sévères, infections spécifiques (syphilis, tuberculose, exceptionnelles), agressions chirurgicales de la muqueuse, abus de vasoconstricteurs, substances d'origine professionnelles : cimentiers, terrassiers, produits chimiques. Le traitement, souvent décevant, fait appel, outre le traitement étiologique, aux lavages du nez, aux topiques de la muqueuse : vitamines, soufre. La crénothérapie est une excellente indication.

ü       Causes systémiques :

·         Maladie de Wegener

·         Maladie de Churg et Strauss

·         Sarcoïdose

·         Polychondrite atrophiante

Ø       Autres : rhinite hormonale (grossesse), sénile.

 

§         Les rhinites chroniques avec terrain atopique

Ø       Rhinite chronique perannuelle

Les symptômes sont présents toute l'année. Ils peuvent être réduits à une obstruction nasale ou à un catarrhe au long court

L'origine allergique est suspectée devant les antécédents personnels ou familiaux d'allergie (terrain atopique recherché par un interrogatoire "policier" sur l'habitat, la profession et les loisirs, permettant de suspecter un allergène : acariens, animaux domestiques, moisissures...).

La recherche de l'allergie tient compte des antécédents personnels ou familiaux, des circonstances d'apparition, des symptômes associés (asthme).

Le diagnostic d'allergie est étayé par des tests cutanés utilisant les allergènes suspectés : intradermoréaction, cutiréaction, Prick-test, dosage des IgE spécifiques, test de provocation nasale. En pratique, on demande un test de dépistage  (Phadiatop) dirigé contre une batterie de pneumallergènes  courants. Des mesures d'éviction de l'allergène doivent être réalisées chaque fois que cela est possible (désinfection de la pièce : produit destructeur d'acarien, aspirateur, absence de tissu mural, de tentures, de moquettes, éviction de l'animal domestique). Le traitement comprend des antihistaminiques, associés éventuellement à une corticothérapie locale, voire à quelques cures courtes de corticothérapie per os.

Ø       La rhinite saisonnière

Classique rhume des foins, elle survient à date fixe, répondant à une période pollinique (pollens de graminées, d'arbres et d'herbacées). Sa période varie selon les régions. Dans ce cas, la triade peut s'accompagner d'un prurit nasal, d'un larmoiement et d'une conjonctivite et d'une toux ou d'un asthme.

Elle apparaît chez l’adulte jeune mais peut aussi toucher le jeune enfant.

La symptomatologie est complète s’associant souvent à un prurit nasal, avec participation oculaire et trachéo-bronchique (toux rebelle).

Le traitement associe antihistaminiques per os le plus habituellement, et/ou des corticoïdes locaux.

 

§         Il faut savoir se méfier devant une rhinite chronique unilatérale 

Ø       D’un corps étranger d'origine inconnue qui doit être évoqué chez un enfant ayant une rhinorrhée purulente fétide unitalérale, rebelle au traitement symptomatique. L'examen de la fosse nasale permettra soit de découvrir le corps étranger, soit de découvrir une concrétion calcaire, rhinolithe, fixe dans la fosse nasale, le plus souvent entre cornet moyen et cloison

Ø       D’une imperforation choanale unilatérale passée inaperçue à la naissance. La symptomatologie est une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente unilatérales.

Ø       Chez l'adulte à un cancer naso-sinusien, surtout si cette rhinorrhée est striée de sang et s'accompagne d'une obstruction nasale.

 

·        Le traitement

Il faut expliquer au patient qu'il va souffrir de cette pathologie toute sa vie. Il n'y a que très peu de rhinites chroniques qui à terme guérissent. Le traitement est donc permanent ou fréquemment renouvelé.

Il existe 3 types de traitement des rhinites chroniques :

§         la désensibilisation pour les rhinites per-annuelles chroniques allergiques

§         les traitements médicamenteux pour toutes les rhinites

§         les traitements chirurgicaux pour certains types de rhinites

 

o        La désensibilisation

Les recommandations des autorités d'allergologie publiées dans les revues internationales stipulent que dans la rhinite chronique non compliquée, le rapport coût/efficacité ne plaide pas pour ce type de traitement, l’instauration d’un traitement médicamenteux est préférable.

 

o        La prise en charge médicamenteuse

Il existe 3 classes de médicaments : les antihistaminiques, les corticoïdes locaux et les anticholinergiques. Le soufre, les immuno-modulateurs n'ont pas démontré de façon scientifique leur efficacité. ???

 

§         les antihistaminiques 

Ils sont actifs sur la rhinorrhée, les éternuements, les douleurs et pesanteurs et les dysosmies. Ils sont beucoup moins actifs sur l'obstruction nasale.

L'indication est prépondérante pour les rhinites chroniques allergiques per-annuelle (allergie aux acariens, aux poils d'animaux...)

 

§         les corticoïdes locaux (par exemple : Flixonase®, Nasacort®, Nasonex®, Rhinocort®…)

Ce sont les traitements les plus actifs sur les rhinites chroniques. Ils sont actifs sur tous les symptômes, y compris l'obstruction nasale (les corticoïdes locaux sont les seuls médicaments actifs sur le "nez bouché"). Ils sont affublés d'une mauvaise réputation car les patients ne savent pas bien s'en servir : si le patient se pulvérise le produit et inspire profondément, tout passe dans le poumon ! Il faut apprendre au patient que pendant la pulvérisation et pendant la minute qui suit, il faut qu'il respire doucement par la bouche et qu'il ne fasse aucun mouvement d'air dans le nez. De plus les corticoïdes locaux ne sont efficaces que s'ils sont administrés avec une grande régularité.

On ne peut parler d'échec des corticoïdes locaux qu'après 2 à 3 mois de traitement plein.

Chez l'adulte, aucun effet systémique n'a été observé (à l'inverse des enfants). Les seuls effets secondaires sont locaux. Il s’agit le plus souvent de petits saignements (témoignant d'une petite irritation au niveau du septum) : ce sont des saignements peu importants à type de traces de sang au moment du mouchage. Il vaut mieux arrêter le traitement pendant 4 ou 5 jours si cela survient.

 

§         les anticholinergiques (par exemple : Atrovent nasal®)

Ce traitement n'est actif que sur un seul symptôme : la rhinorrhée.

Certains patients se plaignent de sécheresse, et il est préférable de le prescrire en seconde intention.

 

o        la chirurgie

L'obstruction nasale est le seul symptôme sur lequel il est possible d'agir chirurgicalement. Deux conditions sont nécessaires :

§         corticoïdes locaux inactifs

§         patient ne souhaitant plus continuer les corticoïdes locaux.

Cette obstruction nasale est due dans la majorité des cas à une hypertrophie du cornet nasal inférieur. Il est possible de le réduire par turbinectomie inférieure chirurgicale, par radiofréquence ou cautérisation sous muqueuse. Il faut éviter de pratiquer des résections complètes, source de complication à type de rhinite croûteuse.
Le risque essentiel de ce traitement est le saignement.


Les sinusites antérieures de la face

 

·        Diagnostic

Les symptômes rencontrés sont ceux des dysfonctionnements rhinosinusiens :

§         l'obstruction nasale 

§         la rhinorrhée antérieure et postérieure

§         la présence d'éternuements 

§         les pesanteurs de la face 

§         une cacosmie

De plus les patients peuvent aussi présenter des douleurs violentes lors d’épisodes de réchauffement.

 

·        Physiopathologie

Les sinusites antérieures de la face peuvent être divisées en deux types : sur foyer infectieux dentaire évolutif ou les sinusites secondaires au traitement du chirurgien dentiste (pâte dentaire dans le sinus)

 

o        Les sinusites sur foyer dentaire

La plupart de ces sinusites antérieures de la face ont un point de départ dentaire (sur une dent sinusienne : une pré-molaire ou l'une des deux premières molaires) : la dent a une infection apicale (parfois traitée mais le traitement canalaire est souvent insuffisant) et cette infection est passée dans le sinus maxillaire car il n'y a aucune corticale séparant l'apex dentaire du sinus maxillaire (parfois la racine de la dent est entièrement dans le sinus maxillaire).

Les germes en causes sont le streptocoque et des germes anaérobies. Ce sont ces germes qui provoquent la cacosmie : la muqueuse devient hyperplasique, du pus coule dans la fosse nasale, va bloquer l'ostium du sinus maxillaire.
Quand l'ostium se bloque, les douleurs vont commencer. Ce blocage va également toucher le sinus ethmoïdal antérieur et l'ostium du sinus frontal.

La sinusite maxillaire devient une sinusite maxillo-ethmoïdale puis maxillo-ethmoïdo-frontale ou pan-sinusite antérieure de la face.

Ce type de sinusite peut se manifester par des épidoes aigus ou subaigus itératifs récidivant parès l’arrêt du traitement médical.

 

o        Les sinusites sur pâte dentaire

Les sinusites sur pâte dentaire se diagnostiquent par le corps étranger radio-opaque présent, visible à l’ortopantomogramme. 
Autour peut se greffer une aspergillose (avec des micro-calcifications).

Il est alors inutile d'envisager le moindre traitement antibiotique (en raison de l'échec certain) avant le traitement chirurgical.

 

·        Traitement des sinusites antérieures de la face

 

o        Surveiller les dents : s'il s'agit d'une sinusite avec corps étranger dentaire, le traitement est chirurgical. S'il n'y a pas de corps étranger dentaire, il faut vérifier la vitalité, l'intégrité ou le bon soin des dents sinusiennes (pré-molaires, et des deux premières molaires).

 

o        Une fois les dents traitées, il faut lever le blocage ostial et guérir la sinusite par un traitement médicamenteux. 
On associe un traitement antibiotique (exemple Augmentin®), une corticothérapie à forte dose : 1mg/kg pendant dix jours, des vasoconstricteurs en pulvérisation dans le nez afin de lever l'obstacle (cet objectif est atteint dans 10% des cas).
Si les symptômes s'amendent, il est inutile de refaire une TDM (sa normalisation va mettre des mois).

 

o        Si les symptômes persistent, l'indication est alors chirurgicale.
La chirurgie des sinus antérieurs de la face a été totalement révolutionnée depuis une dizaine d'années par la chirurgie endoscopique. Le patient est opéré sous anesthésie générale le plus souvent, par les voies naturelles, à l’aide d’une caméra : le chirurgien introduit une optique dans les fosses nasales, repère le cornet moyen, le luxe, puis ouvre l'ostium du sinus maxillaire, y pénètre et nettoie la cavité sinusienne. L'ostium est ensuite élargi. Il s’agit d’une méatotomie moyenne. Film explicatif.
Cette intervention est totalement indolore, le patient n'a aucune déformation du visage, ni œdème. Par contre, la formation de croutes dans le nez autour de la cicatrice, est constante. Elle est fréquemment associée à une suppuration pendant 2 à 3 semaines, nécessitant des lavages abondants au sérum physiologique. La cicatrisation complète est obtenue en général en 3 semaines. Ce geste permet une guérison définitive de l’affection.

Parfois une trépanation du sinus maxillaire (opération de Caldwell Luc) est nécessaire en complément de la technique précédente (pâte dentaire inextirpable dans le fond du sinus).

 


Les pan-sinusites bilatérales et symétriques

 

Les pan-sinusites bilatérales et symétriques sont des maladies chroniques de la muqueuse des fosses nasales.

 

En l’absence de polypes dans le nez (maladie purement intra-ethmoïdale), il s'agit d'une ethmoïdite chronique ou NARES (ethmoïdite chronique hyperéosiniphilique non allergique). Rhinite non allergique et non infectieuse, le NARES se traduit par une symptomatologie intense et per-annuelle. Le NARES est une rhinite et  non une rhinosinusite (non allergic rhinitis eosinophilic cells)

Le diagnostic de NARES est posé sur un pourcentage élevé d’éosinophiles dans les sécrétions nasales. Le deuxième élément du diagnostic est l’absence de sensibilisation IgE dépendant, c'est-à-dire que les tests allergiques cutanés, biologiques, ou les tests de provocation spécifique sont négatifs.

L’apparition de troubles de l’odorat au cours de l’évolution oriente vers une polypose nasosinusienne : on peut alors voir des polypes venant de l'ethmoïde dans la fosse nasale. Il s'agit d'une maladie de la muqueuse nasale (partie haute de l'arbre respiratoire). L'arbre respiratoire en entier peut être touché : l'asthme est souvent associé.
Si le patient ne présente pas d'asthme, il faut systématiquement faire des EFR avec un test de provocation à la métacholine qui permet de mettre en évidence une hyper-réactivité bronchique non spécifique ; ce test est positif dans 30 à 40% des cas.

L'intolérance à l'aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être également associé : la prise de ces médicaments est donc formellement interdite.

L'association polypose, asthme intolérance à l'aspirine compose la triade du syndrome de Fernand Widal. Le tableau n’est pas systématiquement complet, et peut s’installer selon une chronologie variable des symptômes.

La frontière entre rhinite à éosinophiles et stade précédant une polypose nasosinusienne avec ou sans intolérance aux AINS n’est pas bien établie.

 

·        Diagnostic 

Le symptôme le plus évident de ces maladies est l'anosmie. L'examen endoscopique des fosses nasales permet d'évaluer la polypose à l'aide d'une échelle comprenant trois stades.

§         Stade I : polypes localisés au méat moyen

§         Stade II : polypes développés dans la fosse nasale ne dépassant pas la limite supérieure du cornet inférieur

§         Stade III : polypes développés dans la fosse nasale dépassant la limite supérieure du cornet inférieur

§         Stade IV : polypes atteignant le plancher des fosses nasales.

Le bilan allergologique standard est le plus souvent négatif.

La TDM typique objective des sinus pleins (maxillaires, ethmoïdes frontaux et sphénoïdaux). 
Il n'y a pas de respect de la séparation entre ethmoïde antérieur et postérieur.

 

·        Traitement

Le traitement est très lourd car il s'agit d'une maladie incurable (même par chirurgie). L'éducation du patient est primordiale.

Les symptômes peuvent être améliorés par des traitements permanents, suivis avec une régularité absolue.

 

o        Le traitement de base est médicamenteux

Ce traitement médicamenteux est à base de corticoïdes. Les autres traitements (antihistaminiques, anticholinergiques...) n'ont jamais démontré leur efficacité.
Deux voies d'administration :

§         par voie générale : dans la polypose naso-sinusienne, les corticoïdes par voie générale sont utilisés sur le principe de cure courte : 1 mg/kg/jour pendant une durée de 10 jours maximum, en une prise matinale, avec arrêt brutal, sans régime sans sel, et sans précaution particulière. Habituellement ce traitement est rapidement efficace sur l’obstruction nasale et l’anosmie. La rechute peut être rapide en quelques semaines.

§         par voie locale en spray nasal : le traitement associe des lavages du nez au sérum physiologique et des corticoïdes locaux.

Les complications de ce traitement sont très rares : pratiquement jamais de candidose oro-pharyngée, mais parfois des petits saignements de nez. Ce traitement doit être poursuivi plusieurs mois, années voire à vie pour certains

 

La majorité des patients est équilibrée par l'association du traitement local au long cours et des cures de traitement général (3 maximum par an).

 

o        Le traitement chirurgical

Les indications sont très précises :

§         contre-indication à la corticothérapie par voie générale

§         polypose cortico-dépendante (nécessité de plus de 3 cures de traitement général par an)

§         polypose cortico-résistante


L'intervention se déroule sous anesthésie générale : il s'agit d'une nasalisation ethmoïdale. Le principe est de transformer le nez et les sinus en une seule cavité.
Le but n'est pas de guérir la maladie (si l'on ne donne aucun traitement associé, la rechute est inévitable en quelques mois à quelques années), mais d'augmenter l'efficacité du traitement médicamenteux.
Cette chirurgie est très délicate. Les complications gravissimes mais exceptionnelles décrites sont : l'atteinte de l'orbite (avec cécité), l'atteinte de la base du crâne (avec fuite de LCR, voir méningite).
Les résultats sont bons sur l’obstruction nasale et la rhinorrhée, plus aléatoires sur l’anosmie (surtout en cas triade du syndrome de Fernand Widal).

 

 

PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE AIGUË

 

Rhinites aiguës

Sont traitées avec les rhinopharyngites aiguës.

 

Sinusites aiguës

Recommandations de L’AFSSAPS pour les enfants (résumé) et les adultes (résumé).

 

Le modèle de description sera le tableau d’une sinusite maxillaire aiguë purulente de l’adulte. La pathologie rhino-sinusienne de l’enfant se résume essentiellement aux rhinopharyngites et aux ethmoïdites. Les rhinosinusites maxillaires aiguës de l’enfant ne sont pas à proprement parler des rhinosinusites dans la mesure où le sinus maxillaire ne s’’individualise pas avant l’âge de 6 à 8 ans (développement des sinus). . les sinus se développent progressivement à partir de la cavité nasale lors de la croissance

Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d’éviter de porter le diagnostic de sinusite par excès devant une rhinosinusite aiguë virale contemporaine d’une rhinopharyngite.

Au cours d’une rhinopharyngite banale, l’aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas systématiquement à une surinfection bactérienne. De même des sinusalgies lors des premiers jours d’une rhinopharyngite correspondent à une congestion bénigne d’origine virale des cavités sinusiennes (rhinosinusite aiguë congestive), et sont le plus souvent spontanément résolutives.

 

 

Définition

Inflammation infectieuse ou non, aiguë ou chronique de la muqueuse d'une ou plusieurs cavités sinusiennes.

 

Les sinus paranasaux sont des cavités aérées, creusées dans le massif facial, tapissées par une expansion de la muqueuse respiratoire et s'ouvrant pour la plupart (sinus maxillaire, sinus frontal, sinus ethmoïdal antérieur), dans le méat moyen, espace compris entre le cornet moyen en dedans et la paroi interne du sinus maxillaire en dehors par des orifices étroits chez l'adulte (ostium).

 

Ils se développent progressivement avec l'âge : ethmoïde présent à la naissance, sinus maxillaire apparaissant à partir de 3 ans, sinus frontal après 7 ans (il convient d'en tenir compte dans l'interprétation des clichés radiologiques : à chaque âge, sa sinusite !).

 

De l'entité anatomique dépend l'entité pathologique rhino-sinuso-bronchique.

La symptomatologie aiguë est liée à l'importance de la rétention intra-sinusienne :

o        Si l’ostium est bloqué :

§         La douleur est vive, majorée à la pression en regard de la cavité sinusienne infectée,

§         la rhinorrhée est peu abondante.

o        Si l’ostium est libre

§         la rhinorrhée est importante (purulente, antérieure et/ou postérieure, souvent unilatérale),

§         le patient ne ressent qu’une simple pesanteur.

 

Les germes responsables sont le pneumocoque, le streptocoque, l'hémophilus influenzae, Moraxella catarrhalis et le staphylocoque

L'infection des sinus se produit par :

o        Voie nasale : sinusite rhinogène à la suite d'une rhinite purulente, d'un bain en piscine ou d'un barotraumatisme. L'importance de la symptomatologie dépend de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale.

o        Propagation d'une infection dentaire : les germes anaérobies sont alors fréquemment retrouvés. Les sinusites frontales et les autres localisations plus rares (ethmoïdale, sphénoïdale) ne doivent pas être méconnues du fait d’un risque plus élevé de complications.

 

Interrogatoire

La sinusite aiguë associe :

o        une douleur unilatérale de la face, périorbitaire, pulsatile, accrue par l'effort et le procubitus (syndrome douloureux postural), à prédominance vespérale.

o        une obstruction nasale et un mouchage épais muco-purulent, parfois strié de sang, homolatéral, pouvant être associé à un fébricule.

 

Examen clinique

La rhinoscopie antérieure découvre du pus dans le méat moyen, éventuellement ceci ne peut être vu qu'après la rétraction de la muqueuse par des vasoconstricteurs locaux. Ceci constitue le signe de quasi certitude. Du pus peut être également découvert en rhinoscopie postérieure.

Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, oedème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes) impose l’hospitalisation, les prélèvements bactériologiques et l’antibiothérapie parentérale.

 

Diagnostic

Un tel tableau est suffisamment évocateur, mais bien souvent tous ces éléments n’étant pas réunis, des critères ont du être définis.

Les arguments en faveur d’une surinfection bactérienne responsable de sinusite aiguë maxillaire purulente sont :

§         la présence d’au moins 2 des 3 critères majeurs suivants :

1.      la persistance et même l’augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires, n’ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures ;

2.      le type de la douleur :

Ø       son caractère unilatéral,

Ø       et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant,

Ø       et/ou son caractère pulsatile,

Ø       et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit ;

3.      l’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.

§         les critères mineurs sont :

1.      la persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d’évolution,

2.      l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s’ils persistent au-delà des quelques jours d’évolution habituelle de la rhinopharyngite.

S’ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion diagnostique.

 

La radiographie n’est pas indiquée si la présomption clinique est forte. Elle est utile en cas de doute diagnostique ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie.

La TDM des sinus n’est pas indiquée sauf en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou de sinusite compliquée, notamment frontale.

Dans le cas particulier d’une sinusite maxillaire unilatérale sans contexte de rhinite, l’origine dentaire devra être recherchée au moyen d’une radiographie ciblée.

 

Exemple de sinusite maxillaire gauche visible sur radiographie de Blondeau

 

Formes cliniques

o        anatomiques : maxillaires (la plus fréquente), frontales, ethmoïdo-frontales (il n'y a pas de parallélisme entre la localisation de la douleur et le sinus incriminé), sphénoïdale de siège douloureux plus aléatoire (céphalées occipitales, du vertex ou frontales).

o        évolutives :

§         Formes récidivantes : rechercher une cause dentaire ou une déviation septale

§         Sinusite bloquée maxillaire: douleur atroce nécessitant une ponction du sinus maxillaire par voie du méat inférieur ou sinusite bloquée frontale (exceptionnelle) nécessitant une ponction par voie frontale antérieure (clou de Lemoine).

§         Complications oculo-orbitaire ou céphaloméningée (par exemple thrombophlébite du sinus caverneux) : très rares mais gravissimes.

 

Exemple de collection orbitaire compliquant une sinusite frontale

 

 

  

Traitement

Il associe l'antibiothérapie à la décongestion nasale permettant l'ouverture ostiale. Il est du ressort du médecin généraliste.

En cas de sinusite récidivante, il faut traiter la cause : dent ou déviation septale.

 

·        INDICATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE

o        Sinusite maxillaire aiguë purulente

Lorsque le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est établi sur les critères définis ci-dessus, une antibiothérapie est indiquée.

L’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée lorsque les symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux, d'intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique. Dans ce cas, une réévaluation est nécessaire en cas de persistance anormale ou d’aggravation de la symptomatologie sous traitement symptomatique. L’antibiothérapie est indiquée en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications. Elle est également indiquée dans le cas particulier d’une sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur.

o        Autres sinusites

L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale.

o        .

 

·        ANTIBIOTHERAPIE RECOMMANDEE ET DUREE DE TRAITEMENT

Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae avec une forte proportion de souches résistantes aux antibiotiques. En considérant les AMM et l’évolution des résistances bactériennes, l’antibiothérapie de première intention comporte l’un des antibiotiques suivants, administré par voie orale :

§         l’association amoxicilline-acide clavulanique (par exemple Augmentin®, recommandé également chez l’enfant à 80 mg/Kg/j en 3 prises)

§         les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil : par exemple Zinnat®) et certaines céphalosporines orales de troisième génération (cefpodoxime-proxétil : par exemple Orelox®, recommandé également chez l’enfant à 8mg/kg/j en 2 prises, céfotiam-hexétil : par exemple Texodil®)

§         la pristinamycine (par exemple Pyostacine®), notamment en cas d’allergie aux b-lactamines

§         la télithromycine (par exemple Ketek®) peut être proposé en alternative.

 

Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine : par exemple Tavanic®, moxifloxacine : par exemple Izilox®) doivent être réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation bactériologique et/ou radiologique.

La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est classiquement de 7 à 10 jours.

Le cefuroxime-axétil (par exemple Zinnat®), le cefpodoxime-proxétil (par exemple Orelox®) et la télithromycine (par exemple Ketek®) ont démontré leur efficacité en traitement de 5 jours, de même, que la pristinamycine en 4 jours.

Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires n’est pas démontrée.

Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

 

Tableau récapitulatif

 

L'ethmoïdite aiguë de l'enfant

L’ethmoïdite aiguë (fièvre associée à un oedème palpébral supéro-interne douloureux) touche le jeune enfant. Elle est rare mais de pronostic grave. Il en est de même pour l’infection du sinus sphénoïdal (céphalées rétro-orbitaires intenses et permanentes) qui touche le grand enfant. Ces localisations doivent donc être reconnues par le praticien afin d’instaurer (le plus souvent) en urgence une antibiothérapie parentérale en milieu hospitalier.

 

·        Forme oedémateuse

Il s'agit d'une tuméfaction inflammatoire de la région orbitaire : oedème palpébral, prédominant à l'angle interne de l'orbite et au niveau de la paupière supérieure, sans pus conjonctival, douloureux, avec une fièvre élevée (39° à 40°C).

 

La responsabilité de la sinusite dans cette cellulite orbitaire peut être établie sur les arguments suivants :

§         Pas de pus conjonctival, ce qui élimine une dacryocystite ou une conjonctivite

§         Suppuration nasale unilatérale, parfois hémorragique, mais inconstante.

§         Opacité ethmoïdo-maxillaire sur l'examen scannographique.

 

Elle nécessite l'hospitalisation d'urgence.

 

·        Forme collectée

Le pus s'extériorise dans l'orbite, entre le périoste et l'os planum (celui-ci étant incomplétement formé chez l’enfant), entraînant une exophtalmie sans troubles visuels, ni troubles de la motilité oculaire.

 

Il faut éliminer :

§         l'exceptionnelle ostéomyélite aiguë du maxillaire inférieur : oedème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine.

§         la staphylococcie maligne de la face consécutive à un furoncle de l'aile du nez ou de la lèvre supérieure.

§         l'érésipèle : affection streptococcique de la face.

 

Deux complications sont à rechercher systématiquement:

§         Suppuration intra orbitaire que l'on suspecte devant l'un des trois signes suivants : mydriase paralytique, anesthésie cornéenne, ophtalmoplégie partielle ou complète.

§         Thrombophlébite intracrânienne : fièvre oscillante avec frissons et syndrome méningé.

Cependant le caractère tardif et souvent irréversible des lésions imposent de faire une TDM systématique dès le diagnostic d’ethmoidite évoqué pour rechercher une collection retroseptale extraobitaire ou intra orbitaire. La présence de collection sur la TDM ou la présence d’un seul de ces signes cliniques imposent le drainage chirurgical de l’acès et de l’ethmoidite

 

 

Ces complications sont le fait d’infections staphylococciques. Le traitement doit être: double ou triple antibiotihérapie à large spectre par voie parentérale incluant Fosfomycine et cé phalosporine de 3° génération. La forme collectée et bien sûr les complications imposent en plus l'abord chirurgical de l'ethmoïde.

 

 

 L'inflammation sinusienne est très fréquente. Les complications sont rares mais graves.

 

Rhinosinusites oedémateuses et rhinosinusites purulentes

Montrer le place de l’endoscopie nasale et des méats dans le diagnostic