L’incidence des morts subites chez les sportifs est en augmentation apparente, peut-être en raison d’une médiatisation croissante, notamment dans les sports de haut niveau. Cette incidence varie d’une série à l’autre en raison des différences des critères d’évaluation. Elle était récemment (2009) estimée à 0,6 pour 100 000 habitants par B. Marron mais un registre prospectif italien montrait une incidence de 3,6 pour 100 000, très comparable à celle (3,55 pour 100 000) qui avait été trouvée dans le Comté américain d’Olmsted (1960-1989). Quoi qu'il en soit,

Le nombre de dispositifs électriques cardiaques augmente de façon exponentielle partout en Europe. Les disparités des taux d’implantation d’un pays à l’autre montrent bien que les indications reposent non seulement sur les données de la science mais aussi sur des arguments éthiques, législatifs ou réglementaires qui vont nécessairement influencer les décisions d’abstention qui pourraient être prises en fin de vie. En fin de vie, les appareils de stimulation (antibradycardie ou resynchronisation) posent moins de problème que les défibrillateurs. Les premiers contribuent à de la qualité de vie alors que les seconds peuvent la dégrader par la délivrance de nouveaux chocs.

Le diagnostic de l’origine d’une perte de connaissance est souvent difficile. Une syncope est une perte de conscience totale, transitoire, due à une baisse globale de la perfusion cérébrale, caractérisée par sa durée brève et sa récupération totale et spontanée. N’entrent pas dans ce cadre des pertes de conscience purement neurologiques comme l’épilepsie, les AIT vertébro-basilaires, la catalepsie ou les pseudo-syncopes psychogènes.

Les baisses des niveaux de la pression artérielle et de l’albuminurie sont deux marqueurs essentiels de l’efficacité du traitement chez les diabétiques avec néphropathie, notamment sous l’effet des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 qui ont fait la preuve d’une remarquable efficacité sur ces deux paramètres. Les investigateurs des études RENAAL et IDNT ont essayé d’apprécier la part de l’effet de ce traitement respectivement sur l’un ou l’autre de ces deux paramètres en partant du constat qu’il peut être dissocié pour un même patient.

La présence de calcifications coronaires est un indicateur pronostic péjoratif dans la population générale et en cas d’insuffisance rénale terminale. Leur présence chez les diabétiques insuffisants rénaux (au stade de protéinurie) n’est pas rare avant ce stade ultime mais leur valeur pronostique n’avait pas été très bien évaluée. C’est chose faite avec un travail présenté par une équipe californienne qui a effectué un scanner cardiaque chez 225 diabétiques (depuis 16 ans en moyenne) de 57 ans d’âge moyen. Leur filtration glomérulaire estimée était en moyenne à 52 ± 26 mL/min/1,73 m² et ils avaient une protéinurie de 4,4 g/g de créatinine en moyenne.

Le bénéfice de la baisse de la pression artérielle et de la réduction de la protéinurie a été bien démontré pour les stades les plus précoces de dysfonction rénale. Des investigateurs japonais ont voulu évaluer le bénéfice rénal d’un traitement antihypertenseur renforcé à des stades plus avancés de néphropathie (3, 4 ou 5) dans un groupe de 24 diabétiques. Ces patients (18H/6F) avaient un âge moyen de 24,8 ± 3,8 ans, avec à l’admission une créatinine sérique à 28,8 ± 16 mg/L, une clairance estimée de la filtration glomérulaire (eFG) à 23,2 ± 11,5 mL/min/1,73 m² et une protéinurie à 5,4 ± 3,0 g/g de créatinine. Ils se répartissaient à peu près par tiers entre les stades 3, 4 et 5 d’insuffisance rénale chronique.

A partir d’une cohorte de 200 diabétiques de type 2 ayant une albuminurie, les auteurs de ce travail ont essayé d’évaluer différentes stratégies de dépistage d’une insuffisance coronaire, en l’absence d’antécédents. Ces patients (74% d’hommes) avaient un âge moyen de 59 ans, une albuminurie en moyenne à 109 mg/24h (de 3 à 8318) et une créatinine plasmatique à 76 ± 18 µmoles/L. Leur diabète était connu depuis 13 ± 7 ans avec une HbA1c en moyenne à 7,9 ± 1,3%.

La question du bénéfice de l’association d’un IEC et d’un sartan (ARA2) n’est toujours pas clairement élucidée. Pour tenter d’apporter des réponses à cette question, un groupe international piloté depuis l’Institut Italien Mario Negri a réalisé une méta-analyse. Elle regroupait des études dont les patients avaient une micro ou macroalbuminurie et au moins un autre facteur de risque. Le travail repose sur 14 études apportant des effectifs de 3000 à 8000 patients pour l’analyse de chacun des événements.

Le risque d’avoir une microalbuminurie est élevé chez les patients obèses, mais les raisons de cet excès de risque ne sont pas connues. Des chercheurs du Kidney Institute de Scheffield ont essayé d’évaluer le rôle de plusieurs facteurs dans un petit groupe de patients dont 14 étaient en surcharge pondérale (IMC 25-30) et 9 obèses (IMC >30). Leur moyenne d’âge était de 55,6 ± 13,5 ans et ils étaient à un stade précoce d’atteinte rénale. Huit avaient une microalbuminurie confirmée (2 échantillons urinaires matinaux ≥ 20 mg/L) et 15 une microalbuminurie possible (vérifiée sur un seul échantillon urinaire).

L’incidence et la signification pronostique des calcifications coronaires chez les insuffisants rénaux protéinuriques non dialysés a été bien évaluée mais ce n’est pas le cas pour les calcifications vasculaires dans d’autres territoires comme les artères rénales. C’était l’objectif de ce travail dans lequel un scanner rénal a été réalisé, chez 171 diabétiques (depuis 15 ans en moyenne) de 57 ans d’âge moyen, au cours de la même séance qu’un scanner des artères coronaires. Un score global a été constitué sur la somme des scores des ostia et de artères rénales de chaque côté.

Une relation a été établie par le passé entre albuminurie et fonctions cognitives. Il en est de même pour la cystatine C qui est un marqueur émergent de la fonction rénale, probablement plus fiable que la créatinine plasmatique. Des chercheurs de Boston ont présenté un travail dans lequel ils ont cherché des corrélations entre, d’une part le débit de filtration glomérulaire estimée avec une équation validée utilisant la cystatine C et l’albuminurie et, d’autre part, un marqueur objectif du déclin cognitif, l’hyperintensité de la substance blanche en IRM (appréciée par son volume).

La valeur prédictive de la microalbuminurie a été bien démontrée dans des populations à risque comme les diabétiques ou les hypertendus, mais on ne sait pas si elle est identique chez le tout venant. C’est à cette question que les investigateurs de l’étude de Framingham ont essayé de répondre en suivant les sujets de la cohorte des descendants de l’étude principale (Offspring Cohort). 757 sujets ont été suivis à court terme (moyenne 2,9 ans) et 251 à long terme (moyenne 9,4 ans). A l’inclusion, alors qu’ils avaient un âge moyen de 58 ans, avec 54% de femmes, 15% de ceux du groupe suivi à court terme et 14% de ceux suivis à long terme avaient une microalbuminurie définie par des taux de 17 et 25 mg par gramme de créatinine respectivement pour les hommes et pour les femmes.