Les patients atteints d’un CCRm avec des métastases hépatiques initialement non résécables peuvent justifier de différentes stratégies de traitement de 1^re ligne : doublet ou triplet associés aux antiEGFR (RAS/BRAF WT) ou aux antiVEGF.

L'étude PREOPANC a démontré que la chimioradiothérapie néoadjuvante à base de gemcitabine présentait un avantage en termes de survie globale (OS) par rapport à la chirurgie d'emblée chez les patients atteints d'un cancer du pancréas (PDAC) à la limite de la résécabilité ou résécable.

L’essai KEYNOTE-177 a évalué l'activité antitumorale du pembrolizumab comparé à la chimiothérapie (folfox ou folfiri) associée ou non au bévacizumab ou au cétuximab en traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique (CCRm) avec instabilité microsatellite (MSI-H/dMMR).

L'immunothérapie néoadjuvante a donné des résultats prometteurs dans divers types de tumeurs. Dans l'étude NICHE-2, le traitement néoadjuvant par nivolumab/ipilimumab des cancers du côlon déficients en MMR (dMMR) a permis d'obtenir 95 % de réponses pathologiques majeures (MPR), dont 67 % de réponses pathologiques complètes (pCR) dans les 6 semaines suivant le traitement.

La détection d’une maladie résiduelle moléculaire (MRD) postopératoire basée sur la mesure de l'ADN tumoral circulant (ADNct) est associée à un risque élevé de récidive. Dans la cohorte observationnelle GALAXY des patients opérés à visée curative d’un cancer colorectal de stade II, III, ou IV ont été surveillés avec des prélèvements réguliers à la recherche d’ADNct jusqu’à 24 mois postopératoires.

Les anticorps anti-EGFR associés à la chimiothérapie permettent d’optimiser la réponse tumorale dans le CCRm RAS/BRAF WT. Plusieurs essais de phase 2 ont montré des taux de réponse élevés avec la trichimiothérapie associée à un anti-EGFR dans le CCRm RAS WT. L'analyse ultrasensible du l’ADN tumoral circulant (ADNtc), pourrait permettre d’améliorer la sélection des patients.

Le traitement par FOLFIRI + aflibercept fait partie des standards de traitement de 2^e ligne du CCR métastatique en échec d’une chimiothérapie de 1^re ligne à base d’oxaliplatine (FOLFOX ou XELOX). Ce traitement est classiquement délivré jusqu’à progression. Son profil de toxicité, bien qu’acceptable, est marqué par des troubles digestifs.

Le rechallenge des anti-EGFR représente une stratégie thérapeutique prometteuse pour les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique réfractaire de type RAS/BRAF sauvage (CCRm). Le bénéfice maximal est observé chez les patients sans mutation de résistance lors de l'évaluation de l'ADN tumoral circulant (ADNc).

Le FOLFOXIRI associé au bevacizumab ou aux anti-EGFRs (cetuximab ou panitumumab) a montré une amélioration de la réponse précoce (ETS : Early Tumor Shrinkage) et de la profondeur de la réponse (DpR : Deepness of Response) dans le CCRm RAS WT en 1^re ligne. Peu d'études ont cependant comparé directement le cetuximab au bevacizumab lorsqu'ils sont associés à un triplet.

L'objectif de l'essai était d'optimiser les taux de réponse et les taux de résection secondaire des métastases chez les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique initialement non résécable, avec métastases hépatiques exclusives RAS WT par un triplet de chimiothérapie associé au cetuximab vs un doublet de type FOLFOX associé au cetuximab.

Le traitement de référence de première ligne de l’adénocarcinome gastrique (G) ou de la jonction œsogastrique (JOG) avancé non résécable ou métastatique HER2 négatif repose sur le 5FU (ou capecitabine) associé à un sel de platine (oxaliplatine ou cisplatine). Son efficacité reste modeste en termes d’amélioration de la survie globale.

Depuis les résultats de PRODIGE 4, le FOLFIRINOX constitue une avancée majeure dans la prise en charge des cancers du pancréas exocrine métastatiques dès la première ligne (L1). Compte tenu de la toxicité induite, notamment hématologique, il doit être réservé aux patients en bon état général. La durée de traitement n’est pas déterminée.