En 2021, Najy G. et al. définissaient ce que l’on appelle encore aujourd’hui une polyarthrite rhumatoïde (PR) difficile à traiter. Très rapidement, cette définition s’est reportée sur le rhumatisme psoriasique et même la spondyloarthrite axiale ; le critère principal étant le maintien de l’activité de la maladie au-delà du recours à au moins deux thérapies ciblées.

La présence des symptômes dépressifs chez les patients atteints de spondylarthrite axiale (axSpA) n’est pas rare avec une prévalence estimée entre 11 % et 64 % selon une méta-analyse de 2018. Dans le registre allemand RABBIT, elle est estimée à 29 %. Il y a peu d’études sur l’évaluation des symptômes dépressifs sur l’activité de la maladie.

La sécurité cardiovasculaire (CV) et l'efficacité du denosumab en matière de prévention des fractures par rapport aux bisphosphonates ont déjà été étudiées chez des patients dialysés. Cependant, les données concernant le risque d'ostéonécrose de la mâchoire lié à son utilisation et de fractures cliniques restent insuffisantes.

Les patients dialysés présentent un risque accru de fracture de fragilité. Le denosumab (Dmab), un anticorps monoclonal dirigé contre le facteur RANKL, inhibe l’activité ostéoclastique et la résorption osseuse, ce qui résulte en une augmentation de la densité minérale osseuse (DMO) lors d'essais ouverts à court terme.

Le risque de fractures chez les patients dialysés est environ 5 à 6 fois plus élevé que dans la population générale. L'ostéoporose a un impact significatif sur les activités de la vie quotidienne (AVQ) et le pronostic des patients dialysés.

L'activine A, un facteur largement exprimé dans l’organisme, est impliquée dans la différenciation, la prolifération et l'inflammation cellulaires. Elle augmente avec le déclin de la fonction rénale. Elle favorise la différenciation des ostéoclastes en cas d'insuffisance rénale et pourrait être impliquée dans les anomalies du métabolisme osseux chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC).

Les lymphocytes B jouent un rôle central dans la physiopathologie des vascularites associées aux ANCA (VAA). Bien que le rituximab soit validé dans leur traitement, son efficacité intratissulaire reste limitée, notamment au niveau de la moelle osseuse. De plus, il n’induit pas la déplétion des plasmocytes, qui n’expriment pas l’antigène CD20.

La réponse rénale complète (RC) constitue un objectif majeur dans la prise en charge de la néphrite lupique (NL), étant associée à une meilleure survie rénale. Des données suggèrent que la durée de la RC est plus déterminante que son obtention ponctuelle. Toutefois, la définition d’une réponse rénale complète soutenue varie considérablement entre les études.

Classiquement, il est admis que les vascularites associées aux ANCA sont pauci-immunes avec très peu de dépôts d’immunoglobulines et de fragments du complément au niveau des tissus, suggérant que l’implication des voies d’activation du complément n’était guère importante dans la pathogénie de cette maladie.

La dérégulation de la voie alterne du complément, caractérisée par une réduction isolée de la fraction sérique de C3, a récemment été reconnue comme l'une des caractéristiques de la pathogénie de la néphrite lupique. De plus, une baisse isolée et persistante de la concentration de C3 (Persistent isolated low C3, PILC3), non accompagné d'hypocomplémentémie C4 après 6 mois de traitement, est associée à un risque accru d'évolution vers l’insuffisance chronique terminale (IRCT).

Dans l’essai PEXIVAS si, pour l’ensemble des patients, la réduction de la posologie en stéroïdes (bras low-dose) n’avait pas impacté le pronostic, on notait cependant que lorsque la rémission était induite par le rituximab (RTX), on observait une moins bonne évolution dans le bras low-dose.

Depuis l’essai Pexivas, les échanges plasmatiques (EP) ont une place plus limitée dans la prise en charge des patients atteints de vascularite à ANCA. Cette communication nous invite à bien réfléchir aux bénéfices et aux conséquences que peut avoir la prescription d’EP dans cette indication.