L’utilisation de thérapie ciblée dans un contexte de cancer bronchique avec mutation ciblable a connu une accélération notamment en adjuvant avec par exemple les essais Adaura et Alina. L’idée ici est d’utiliser la thérapie ciblée (en l’occurrence l’osimertinib).

Le tarlatamab est un anticorps bispécifique engageant les lymphocytes T (encore appelé « T-cell engager ») ciblant DLL3 sur les cellules tumorales et CD3 sur les cellules immunitaires. Dans les essais de phase 1/2, le tarlatamab a montré une activité prometteuse chez des patients porteurs d’un cancer du poumon à petites cellules (SCLC) préalablement traités.

L’association chimio-immunothérapie a montré un bénéfice significatif de survie globale d’environ 2 mois vs chimiothérapie dans les essais de Impower 133 et CASPIAN et cette stratégie est aujourd’hui le standard de traitement de première ligne.

Les anticorps conjugués sont une classe thérapeutique en plein essor en cancérologie thoracique et particulièrement chez les patients porteurs de cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) avec notamment le trastuzumab-deruxtecan chez les patients avec mutation activatrice d’HER2 ou encore les anti-TROP2 ayant montré des signaux d’activité particulièrement intéressant chez les patients avec addiction oncogénique.

Les mutations activatrices d’HER2, souvent des insertions dans l’exon 20, ont une prévalence comprise entre 1 % et 4 % des cancers bronchiques non à petites cellules. Aujourd’hui en France, aucun traitement spécifique ne dispose de remboursement et le standard thérapeutique reste la chimiothérapie plus ou moins associée à l’immunothérapie dont le rôle dans cette population reste encore à définir.

Le développement des anticorps drogue conjugués constitue peut-être la prochaine révolution thérapeutique en oncologie thoracique. Néanmoins, leur meilleure place dans la stratégie thérapeutique reste à déterminer, à la fois dans le cadre de potentielles associations, pour des patients avec des anomalies moléculaires ciblables exclusivement ou, au contraire, pour les patients tout venant, et à quelle ligne de traitements ?

La mutation de KRAS G12C constitue une cible thérapeutique qui fait l’objet de multiples développements thérapeutiques. La réponse aux inhibiteurs de KRAS G12C est souvent réputée de plus courte durée comparée aux autres anomalies ciblables telles que EGFR ou ALK. L’ajout de l’immunothérapie chez ces patients pourrait permettre d’améliorer les durées de réponses.

Les anticorps conjugués ciblant TROP2 se développent actuellement dans les cancers bronchiques avec une déception récente dans les CBNPC en seconde ligne dans une population non sélectionnée. TROP2 est surexprimé dans de nombreux CBNPC, y compris chez les patients avec mutation d’EGFR. Sacituzumab-TMT (sac-TMT) est un anticorps ciblant TROP2 lié à un inhibiteur de topoisomérase I dérivé du bélotécan.

L’association benmelstobart et anlotinib a été étudiée pour le traitement de divers types de cancers. Le benmelstobart est un inhibiteur de PD-L1, et l'anlotinib est un agent anti-angiogénique. Une étude de phase I/II (ALTER-L038) a évalué l’association chez des patients atteints de CPNPC mutés EGFR qui avaient progressé après un traitement par TKI. La combinaison a montré une bonne efficacité et une toxicité gérable permettant d’offrir une option prometteuse d'immunothérapie sans chimiothérapie pour ces patients...

L’arrivée de l’immunothérapie dans les stades localisés de cancer du poumon non à petites cellules a modifié considérablement le risque de rechute dans les années qui suivent la chirurgie. Le nivolumab a montré son intérêt en néoadjuvant. Il est utilisé en periopératoire dans l’étude CheckMate 77T.
 

Les mutations de l’exon20 sont des anomalies moléculaires réputées difficiles à traiter par des thérapies ciblées. Les TKI de l’EGFR se sont en effet montrés très décevants. Malgré l'approbation de l'amivantamab (ami) pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) avec des insertions de l'exon 20 de l'EGFR (ex20ins), il existe toujours un besoin non satisfait de thérapies ciblées orales bien tolérées offrant un bénéfice clinique durable.

Le cancer du poumon à petites cellules (CPC) représente environ 13 % des cancers du poumon, avec un taux de survie à 5 ans < 12 %. Le CPC en rechute reste un défi thérapeutique majeur. Les molécules disponibles en deuxième ligne n’offrent que des taux de réponse modestes et surtout des PFS clairement insuffisantes.