Les mutations-insertions de l’exon 20 d’EGFR forment une entité difficile à traiter, mal contrôlée par les anti-EGFR « classiques ». Les données présentées ici avec le sunvozertinib sont très encourageantes.

Les translocations ROS-1 sont parfois ciblées « par défaut » avec des anti-ALK. C’est ici un inhibiteur plus spécifique de ROS-1 qui montre une efficacité très encourageante.

Le zongertinib : premier TKI d’HER2 avec un rapport efficacité/toxicité favorable ? Le gène HER2 est fréquemment altéré dans le CBNPC, via divers mécanismes : mutations, fusions, amplifications. La surexpression d’HER2 est également fréquente.

Les inhibiteurs de KRAS ont fait récemment leur entrée dans notre arsenal thérapeutique et, grâce à l’octroi d’un accès précoce pour le sotorasib puis l’adagrasib, nous avons appris à manier ces traitements, qui s’accompagnent d’une toxicité non négligeable mais profitent très nettement à un sous-groupe de patients avec des réponses tumorales parfois très prolongées.

Le traitement des patients ayant un CBNPC ROS1 réarrangé est généralement basé sur la chimiothérapie en première ligne même si des TKI (souvent actifs sur ALK MET et ROS) ont montré leur efficacité. Le lorlatinib est un TKI classiquement connu pour son action anti-ALK (3^e génération).

Le traitement des mutations de sensibilités de l’EGFR dites « rares » (c’est-à-dire hors Del 19 et L858R) est mal codifié. Il peut parfois faire appel aux TKI de l’EGFR, notamment à l’afatinib (2^e génération) avec des taux de réponse difficiles à anticiper, ou à la chimiothérapie. L’arrivée des anticorps bispécifiques dans cette indication va peut-être changer les standards.

Le sotorasib est un inhibiteur sélectif de KRAS muté G12C qui maintient le récepteur dans sa forme inactive. Il a démontré son efficacité en monothérapie en deuxième ligne et il est ici utilisé en association avec une chimiothérapie à base de platine en première ligne dans le cadre de l’essai CodeBreak 101 dont nous avons maintenant les résultats actualisés.

Le traitement de première ligne des patients ayant un CBNPC ALK réarrangé repose actuellement le plus souvent sur un TKI de deuxième ou troisième génération. Le crizotinib est un TKI de première génération qui constituait le standard de prise en charge au moment de la mise en place de l’essai CROWN.

Le traitement standard de deuxième ligne des CBNPC sans mutation actionnable reste à ce jour le docétaxel. L’étude ULTIMATE avait montré une potentielle supériorité de l’association paclitaxel/bevacizumab mais même si ce doublet est très largement utilisé en pratique courante en France pour les carcinomes non épidermoïdes en deuxième ligne, c’est le docetaxel qui constitue toujours le bras standard dans les essais cliniques.

Le traitement des patients EGFR mutés au-delà de la première ligne par TKI fait généralement appel à la chimiothérapie. L’arrivée de l’amivantamab associé au lazertinib dans cette indication risque de changer les standards. La durée potentielle de ce traitement de deuxième ligne conduit à évaluer la possibilité d’une administration en sous-cutané afin de tenter d’améliorer la qualité de vie des patients et de soulager les hôpitaux de jour souvent surchargés.

Le traitement de deuxième ligne des CBNPC EGFR mutés (mutations de sensibilité classiques) ayant progressé après TKI de 3^e génération, reposaient classiquement sur la chimiothérapie. L’arrivée des anticorps bispécifiques (tels que l’amivantamab qui cible EGFR et MET) va certainement changer les standards.

Le traitement de première ligne des CBNPC EGFR mutés (mutations de sensibilité classiques) reposaient depuis plusieurs années sur une monothérapie par TKI, le plus souvent de 3^e génération (osimertinib). La tendance actuelle est de tenter d’optimiser l’efficacité de cette première ligne grâce à des associations (avec la chimiothérapie ou avec un anticorps bispécifique notamment).