Les combinaisons d’immunothérapie associant ipilimumab (anti-CTLA4) et nivolumab (anti-PD1) ont démontré leur efficacité dans la prise en charge de plusieurs cancers dont le CBNPC. L’étude CheckMate 227 avait confirmé l’intérêt de cette association notamment pour les patients ayant un CBNPC PDL1 négatifs.

Le standard de prise en charge des cancers bronchiques localement avancés n’est pas bien défini et peut aller, selon les situations et les équipes, d’une association de radio-chimiothérapie seule, à une induction par chimiothérapie puis chirurgie, voire par radiochimiothérapie puis chirurgie.

Le cancer bronchique à petites cellules disséminé est réputé pour être extrêmement difficile à traiter. L’arrivée des inhibiteurs de point de contrôle (ICI) dans cette indication en première ligne a permis d’améliorer significativement la survie mais pour une petite frange de patients actuellement impossibles à identifier a priori.

L’ajout d’un inhibiteur de point de contrôle à la chimiothérapie a permis d’améliorer l’efficacité en première ligne pour les patients avec un CBNPC métastatique. Néanmoins, les patients qui en tirent un bénéfice majeur restent minoritaires et de nouvelles associations semblent nécessaires.

La mutation de KRAS est connue repuis près de 40 ans mais le blocage de cette voie de signalisation était jusqu’à présent très décevant. Plusieurs molécules ont été testées pour bloquer KRAS dans sa forme inactive et ont démontré des taux de réponses et des survies prometteurs.

Le traitement standard actuel des patients EGFR mutés est l’osimertinib en monothérapie en première ligne depuis les résultats de l’étude FLAURA qui avait montré la supériorité de cette molécule par rapport aux TKI EGFR de 1^re génération.

La progression après TKI des patients ayant un CBNPC avec une mutation activatrice d’EGFR constitue un vrai challenge thérapeutique. Différentes modalités thérapeutiques sont en cours de développement pour les situations où le mécanisme d’échappement ne permet pas d’introduire une nouvelle thérapie ciblée.

Après 20 ans sans progrès thérapeutique significatif, le cancer bronchique à petites cellules disséminé a vu arriver les inhibiteurs de points de contrôles immunitaires qui, associés à la chimiothérapie par platine et etoposide, ont enfin permis d’améliorer significativement la survie.

Les anomalies de fusions de ROS1 sont relativement rares, elles sont retrouvées dans moins de 3 % des cancers bronchiques non épidermoïdes. Néanmoins, il s’agit d’un véritable driver oncogénique dont le ciblage permet d’obtenir des taux de réponses et des médianes de survies très intéressants. Relativement peu de molécules sont disponibles actuellement pour le traitement de ROS1 et les progressions sous les TKI existants constituent un vrai challenge thérapeutique.

Les mutations de KRAS G12C représentent environ 50 % des mutations de KRAS et concernent donc environ 12 % à 14 % des patients ayant un CBNPC de type non épidermoïde. Après de nombreuses années d’échec, cette voie de signalisation est maintenant ciblable par différents traitements qui ne sont pas des inhibiteurs de tyrosine kinases, mais de petites molécules qui vont bloquer KRAS dans sa forme inactive.

Le traitement de première ligne des patients avec CBNPC métastatique en mauvais PS, et/ou très âgés, et/ou avec des comorbidités, n’est pas standardisé et peut aller, selon les centres, de simples soins de support à des doublets à base de carboplatine, en passant par des monothérapies par molécules de 3^e génération.

Le ciblage de la mutation Gly12Cys(G12C) de KRAS est devenu possible avec la découverte de la poche switch II au sein de la protéine KRAS, laquelle découverte a conduit au développement de plusieurs inhibiteurs irréversibles de KRASmut G12C maintenant la protéine dans un état inactif.