Un peu plus de 60 % des CS HER2+ expriment les récepteurs hormonaux. Les traitements anti-HER2 ont modifié l’histoire naturelle de ces cancers, même au stade métastatique, mais il apparaît qu’il existe d’autres cibles thérapeutiques que HER2 et que le RE pour ces tumeurs.

Des études anciennes ont montré un bénéfice de la radiothérapie après mastectomie chez les patientes pN0 et pN1a, en termes de rechute locale, locorégionale mais aussi de mortalité. Toutefois, elles ont été conduites avant l’ère des thérapies systémiques modernes. Il était donc important de mesurer le bénéfice (ou pas) à l’ère des traitements plus récents.

Nombreuses sont nos patientes ayant un CSM HER2+, qui ont une maladie extracérébrale bien contrôlée par les traitements systémiques et parfois par de « simples anticorps anti-HER2 » mais qui développent hélas des métastases cérébrales, responsables in fine de l’évolution défavorable et altérant leur qualité de vie.

Les traitements inhibiteurs de PI3K pour sa sous-unité α, approuvés dans certains pays, bloquent la signalisation en cas de mutation activatrice mais inhibent également la voie en l’absence de mutation, ce qui entraîne des toxicités importantes au 1^er rang desquelles des hyperglycémies et diarrhées.

Dans la famille des anticorps conjugués ayant pour cible HER2 : le SHR-A1811 composé de trastuzumab, d’un linker clivable et d’un inhibiteur de la topoisomérase I. Les Chinois rapportent ici les 1^res données concernant le traitement par un ADC de nouvelle génération en néoadjuvant des CS non métastatiques HER2+ (DAR 5.7).

Dans la famille des inhibiteurs de tyrosine kinase pan-HER (HER1, HER2 et HER4), le pyrotinib a démontré dans l’étude clinique de phase III PHOEBE, sa supériorité en termes de taux de réponse objective mais aussi de survie sans progression en association à la capécitabine vs le lapatinib au prix d’une toxicité marquée, bien sûr chez les patientes ayant un CSM HER2-positif.

Dans un souci de désescalade de la durée de la chimiothérapie pour limiter la toxicité, l’étude de phase II monobras, TRAIN-3, conduite aux Pays- Bas, a déjà montré qu’une patiente sur trois avec un CS HER2+/RH- et qu’une sur six avec un CS HER2+/RH+ peut être en réponse histologique complète (RHC) après seulement trois cycles de chimiothérapie néo-adjuvante.

Les CS HER2+ présentent, comme les autres sous types immunohistochimiques, une hétérogénéité en particulier du fait d’une expression ou pas des récepteurs hormonaux (RH). La présence de ces derniers confère une moins bonne sensibilité à l’association chimiothérapie + anti-HER2 et en contre partie, la surexpression de HER2 confère une moins bonne hormonosensiblité.

Toujours dans un souci de désescalade thérapeutique chez les femmes ayant un CS HER2+, l’une des multiples options consiste à supprimer les cytotoxiques et à envisager l’administration d’anticorps anti-HER2 avec un ICI (ici le durvalumab).

L’essai EMBER-3 révèle que l’imlunestrant, un dégradeur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERD) oral, seul ou en combinaison avec l’abemaciclib, améliore significativement la survie sans progression chez les patientes atteintes de cancer du sein avancé ER+/HER2-, prétraitées par hormonothérapie.

Cette étude internationale démontre que la mastectomie prophylactique bilatérale et la salpingo-ovariectomie prophylactique améliorent significativement la survie des jeunes porteuses BRCA diagnostiquées avec un cancer du sein invasif.

L’analyse des données de vie réelle confirme la tolérance et une persistance élevées à 3 mois de l’abemaciclib dans le traitement adjuvant du cancer du sein HR+/HER2- à haut risque, apportant des éclairages sur sa gestion clinique.