Les patients ayant un CBNPC exprimant PDL1 à plus de 50 % peuvent être traités en France en première ligne par une monothérapie anti-PD1 ou anti-PDL1, ou par une association de chimiothérapie à base de platine et un anti-PD1. Le choix s’effectue bien souvent en RCP sur la base de différents critères cliniques scannographique et biologiques, mais l’impact du niveau d’expression de PDL1 au-delà de 50 % est rarement pris en compte.

L’arrivée de l’immunothérapie par anti-PD1 seul ou en association avec la chimiothérapie, en première ligne, a concerné quasiment l’ensemble des patients avec un CBNPC (EGFR et ALK négatifs), quel que soit le niveau d’expression de PDL1. Néanmoins, les actualisations récentes pouvaient laisser planer quelques doutes sur le bénéfice à long terme en fonction du type histologique et du niveau d’expression de PDL1.

La technique dite “Tumour-treating fields (TTFields)” qui a été présentée au dernier congrès de l’ASCO 2023 utilise un champs électrique alternatif de 100 à 500 Hz, administré au moins 18 h/j, capable de traverser la membrane cellulaire, qui interfère avec la division cellulaire et inhibe la croissance tumorale.

Les combinaisons d’immunothérapie associant ipilimumab (anti-CTLA4) et nivolumab (anti-PD1) ont démontré leur efficacité dans la prise en charge de plusieurs cancers dont le CBNPC. L’étude CheckMate 227 avait confirmé l’intérêt de cette association notamment pour les patients ayant un CBNPC PDL1 négatifs.

Le standard de prise en charge des cancers bronchiques localement avancés n’est pas bien défini et peut aller, selon les situations et les équipes, d’une association de radio-chimiothérapie seule, à une induction par chimiothérapie puis chirurgie, voire par radiochimiothérapie puis chirurgie.

Le cancer bronchique à petites cellules disséminé est réputé pour être extrêmement difficile à traiter. L’arrivée des inhibiteurs de point de contrôle (ICI) dans cette indication en première ligne a permis d’améliorer significativement la survie mais pour une petite frange de patients actuellement impossibles à identifier a priori.

L’ajout d’un inhibiteur de point de contrôle à la chimiothérapie a permis d’améliorer l’efficacité en première ligne pour les patients avec un CBNPC métastatique. Néanmoins, les patients qui en tirent un bénéfice majeur restent minoritaires et de nouvelles associations semblent nécessaires.

La mutation de KRAS est connue repuis près de 40 ans mais le blocage de cette voie de signalisation était jusqu’à présent très décevant. Plusieurs molécules ont été testées pour bloquer KRAS dans sa forme inactive et ont démontré des taux de réponses et des survies prometteurs.

Le traitement standard actuel des patients EGFR mutés est l’osimertinib en monothérapie en première ligne depuis les résultats de l’étude FLAURA qui avait montré la supériorité de cette molécule par rapport aux TKI EGFR de 1^re génération.

La progression après TKI des patients ayant un CBNPC avec une mutation activatrice d’EGFR constitue un vrai challenge thérapeutique. Différentes modalités thérapeutiques sont en cours de développement pour les situations où le mécanisme d’échappement ne permet pas d’introduire une nouvelle thérapie ciblée.

Après 20 ans sans progrès thérapeutique significatif, le cancer bronchique à petites cellules disséminé a vu arriver les inhibiteurs de points de contrôles immunitaires qui, associés à la chimiothérapie par platine et etoposide, ont enfin permis d’améliorer significativement la survie.

Les anomalies de fusions de ROS1 sont relativement rares, elles sont retrouvées dans moins de 3 % des cancers bronchiques non épidermoïdes. Néanmoins, il s’agit d’un véritable driver oncogénique dont le ciblage permet d’obtenir des taux de réponses et des médianes de survies très intéressants. Relativement peu de molécules sont disponibles actuellement pour le traitement de ROS1 et les progressions sous les TKI existants constituent un vrai challenge thérapeutique.